PROLACTINOMAS

El tratamiento médico es más efectivo que la cirugía en este tipo de tumor , particularmente los grandes adenomas ( macroadenomas > de 1 cm) . En éstos la cirugía resulta efectiva un 20% de los pacientes. En Pacientes con microadenomas ( tumores < de 1 cm) la chance de “curar” con la cirugía sola es del 80-90% en manos expertas. Sin embargo hasta un 20% puede recidivar ( reaparecer el tumor y la Prolactina elevada )luego de meses o años de una cirugía exitosa inicial .
Como actúa la medicación? Los llamados agonista de dopamina , son drogas que inhiben la Prolactina , como la hace la dopamina que es una hormona del cerebro que normalmente mantiene suprimida a la Prolactina
En nuestro país contamos con : la Bromocriptina , utilizada desde la década del 70´,es via oral y se debe administrar cada 8 o 12 hs , junto con las comidas principales. La cabergolina , en el país desde el año 97 y en Europa desde 89´ , es una droga que tiene
como ventaja su administración semanal ( 1 o 2 veces por semana) , tiene menos efectos adversos a nivel gastrointestinal ( nauseas , vómitos ) que la Bromocriptina y aparenta tener mayor efectividad.
Estas drogas logran disminuir la Prolactina y achicar el tumor en el 90% de los casos.
Otros efectos colaterales son dolores de cabeza , constipación , disminución de la presión arterial ,congestión nasal etc)

Pueden estas medicaciones “curar el tumor” , pueden suspenderse , o el tratamiento es de por vida?
Habitualmente estas medicaciones “controlan la enfermedad y el tumor” , pero no curan. No destruyen el tumor,son efectivas mientras se las tome regularmente. Si la medicación se suspende los niveles de Prolactina vuelven a elevarse , sin embargo raramente vuelva a crecer el tumor . En el caso tumores que desaparecen con el tratamiento se intenta suspender la medicación para una reevaluación. Puede suceder que la Prolactina “no aumente” y el paciente siga asintomático. En un 10-20% de los casos el tumor se destruye , y el paciente se cura , aunque se cree que no tiene relación directa con la medicación.
Pensar en un tratamiento crónico, es similar a lo que sucede en pacientes con diabetes, hipertensos, o con hipercolesterolemia que reciben tratamiento crónico para mantener los niveles de presión , azúcar y/o colesterol normales . Por lo tanto la medicación para mantener normal la prolactina y el tumor controlado debe ser tomada como se prescriba y si es necesario en forma de tratamiento prolongado.

Es una medicación más efectiva que otra?
Todas tienen el mismo mecanismo de acción, y por lo tanto logran normalizar la Prolactina y achicar el tumor en forma similar. Los beneficios de una u otra droga tienen que ver con: los efectos adversos, el costo y la forma de administración. Algunos pacientes tienen efectos colaterales con una droga , pero ninguna o pocos con otras. Para minimizar los efectos adversos como náuseas y vómitos es importante que se tomen las medicaciones con las comidas. En general podemos decir que Cabergolina se tolera mejor que Bromocriptina , y al ser administrada una o dos veces a la semana su cumplimiento es mayor. Algunos trabajos demuestran que su efectividad en reducir el tumor supera a la de otras drogas.
Cuando mis niveles de Prolactina se normalizan , puedo quedar embarazada?
Si, si la razón de la esterilidad es solamente la prolactina elevada. Existen muchas causas de esterilidad , pero si la Prolactina alta es la única causa , al descender a valores normales la posibilidad de un embarazo es igual a la de la población general.

Que sucede cuando una mujer se embaraza y estaba recibiendo la medicación ? Tienen algún efecto sobre el bebé?
La mayoría de las mujeres con Hiperprolactinemia por tumor hipofisario están tomando bromocriptina o cabergolina al momento de la concepción , ya que éstas les permiten una correcta ovulación. Existe mucha información acerca de Bromocriptina en miles de mujeres que la habian recibido durante el inicio del embarazo. No existe un riesgo aumentado de malformaciones fetales. Cabergolina es una droga más nueva , y la informaciones en cientos de mujeres que la han recibido en el primer trimestre revelaron ser tan segura como la Bromocriptina. Sin embargo en caso de crecimiento del adenoma durante el embarazo se recomienda el uso de Bromocriptina.

No quiero embarazarme ahora , puedo tomar anticonceptivos orales?
Si la prolactina se normaliza con el tratamiento, entonces un método anticonceptivo debe ser indicado , ya que las posibilidades de embarazo son altas. Métodos Mecánicos (preservativo , diafragma , DIU ) deben ser utilizados hasta que el efecto del tratamiento sea demostrado. Durante muchos años se contraindicó los estrógenos a mujeres con prolactinomas. Se conoce el efecto estimulatorio de los estrógenos sobre la prolactina, pero ha sido demostrado que no aumentan el tamaño del tumor en pequeños adenomas y en aquellos que están siendo tratados exitosamente con Bromocriptina o cabergolina.

Está permitida la lactancia en mujeres con prolactinomas?
Si, habitualmente si no hubo complicaciones durante el embarazo no existen problemas para impedir la lactancia. La misma demostró no tener ninguna influencia en el tumor .

ACROMEGALIA

Cuál es el rol del tratamiento médico en este tipo de tumor?
En general se indica en pacientes ya operados , en los que persisten elevados los niveles de hormona de crecimiento. A pesar de la efectividad del tratamiento médico en la acromegalia para normalizar la hormona de crecimiento, NO es tan efectiva en achicar el tumor . El tratamiento de elección en la acromegalia es la Cirugía . Cuando se trata de pequeños tumores existen mayores posibilidades de curación ( 60-80%) . Cuanto más grande sea el tumor menor es la posibilidad de curación luego de la cirugía , y mayor la posibilidad de persistencia tumoral y que continúen elevados los niveles de hormona de crecimiento. Debido a las complicaciones a largo plazo de esta hormona (diabetes , hipertensión arterial , problemas articulares, cambios faciales, transpiración excesiva, riesgo de pólipos y cancer de colon , enfermedad cardíaca y muerte prematura ), es MUY IMPORTANTE reducir los niveles de Hormona de crecimiento. En muchos casos se indica Radioterapia , luego de una cirugía no satisfactoria . Ésta tarda de meses a años (hasta 20 años) para normalizar la hormona de crecimiento , en ese intervalo también es necesario el tratamiento médico. La medicación NO CURA el problema , solo lo controla mientras se la reciba.
Cuales son las medicaciones que actualmente existen ( y pueden conseguirse en nuestro pais) para el tratamiento médico de la acromegalia?
Octreotide inyectable subcutáneo : 100-300 mcg /día ( 2- 3 ampollas por día)
Octreotide Lar 20 mg : 1 ampolla intramuscular cada 28 días
Lanreotide LP (30 mg) : 1 ampolla cada 7-14 días
Cabergolina (0,5 mg ) :1-3 mg /semana comprimidos 2-6 compr /semana
Bromocriptina (2,5 mg) : 5-20 mg /dia

Cual es la medicación más efectiva ?
Los llamados agonistas de somatostatina : octreotide subcutáneo es efectivo en dosis de 1-3 por día. Actualmente ha sido reemplazo por la formulación de acción prolongada, ya que es efectiva con solo una aplicación mensual( Octreotide LAR). El Lanreotide es también de acción prolongada y es efectivo con una aplicación cada 14 días.
Estas drogas logran reducir la hormona de crecimiento en el 80%-90% de los pacientes. En la mayoría de ellos hay una mejoría muy importante de todos los síntomas.
En algunos pacientes pueden utilizarse la combinación de bromocriptina o cabergolina con octreotide o lanreotide.
Cuales son los efectos colaterales de los agonistas de somatostatina?
En el comienzo del tratamiento los pacientes pueden presentar diarrea , heces blandas y amarillentas , dolor abdominal tipo cólicos. Los efectos adversos usualmente desaparecen solos dentro de las 2-3 semanas de iniciada las inyecciones. El efecto adverso a largo plazo más frecuente es la aparición de arenilla y/o cálculos en la vesícula (18% de los pacientes) . Es importante realizar una ecografía de hígado y vesícula antes de iniciar el tratamiento y luego de iniciado cada 6 –12 meses.

Puede ser utilizado el tratamiento médico como tratamiento inicial? Puede reemplazar la cirugía?
Ocasionalmente en pacientes que no pueden operarse por algún motivo , o aquellos con muchos síntomas de la enfermedad con gran riesgo quirúrgico ,pueden recibir el tratamiento inicialmente y en forma crónica. Como ya dijimos NO CURA , pero logra controlar la enfermedad y reducir el riesgo a largo plazo por los efectos de la hormona de crecimiento. Uno de los problemas mas importantes de estos tratamientos es su ELEVADO COSTO. Los pacientes con obras sociales o prepagan deberían recibirlo con cobertura total.
Es efectivo el tratamiento médico en achicar el tumor?
Sólo en pocos pacientes. Aproximadamente 30-40% de los pacientes logran una reducción aceptable del tumor. Por ello es que la Cirugía es aún la primera indicación en la mayoría de los pacientes.

Que es IGF1 (también llamada Somatomedina C )?
La hormona de crecimiento actúa en el cuerpo a través de otra hormona de origen hepático llamada IGF1 o Somatomedina C , la cual es la causante de la mayoría de los efectos de la Hormona de crecimiento. Es más confiable para el diagnóstico, ya que algunos pacientes tienen la hormona de crecimiento NORMAL , pero la IGF1 ALTA . También es más efectiva para definir si un paciente está curado o no luego de la cirugía o si el tratamiento médico está resultando eficaz.

Si ya fui operado , por que debo recibir RADIOTERAPIA O recibir MEDICACIÓN?
Algunos pacientes NO se curan con la cirugía. Cuanto más grande el tumor , menor la posibilidad de sacar la totalidad del tumor. Sin embargo y aún en tumores pequeños quedan restos de tumor pegados al hueso o a la membrana de meninges que recubre el tumor o en el seno cavernoso, sitios que son imposibles de alcanzar con la cirugía. En estos casos la persistencia de los niveles elevados de hormona de crecimiento deberán ser tratados con medicación en forma prolongada y en algunos casos con radioterapia que tardará meses o años en actuar.

ENFERMEDAD DE CUSHING

¿Existe un tratamiento médico para los tumores productores de ACTH (Enfermedad de Cuching)?
Si y No . Hay medicaciones que pueden bajar los niveles de Cortisol que produce la glándula suprarrenal , pero estas medicaciones NO tienen ningún efecto sobre la hipófisis. La que se utiliza nuestro pais es el KETOCONAZOL ( conocido como antimicótico). En general se utilizan en pacientes que ya fueron operados y/o irradiados y que siguen con exceso de cortisol . Es necesario monitorear la droga para verificar si la dosis es efectiva ,a través del Cortisol libre urinario (CLU) y estar seguros que los niveles de cortisol no estén por debajo del normal a través de la medición del cortisol matinal.

¿ Cuales son los efectos adversos de estas medicaciones ?
El ketoconazol produce náuseas , vómitos y alteraciones de la función hepática , por lo que se aconseja un hepatograma antes de recibir la medicación y posteriormente un monitoreo periódico de la función hepática durante la administración de la misma. Si el paciente desarrolla astenia e ictericia es necesario suspender la medicación y realizar estudios de función hepática rapidamente.

Fui operado por el Cushing ... ¿ porque debo recibir tratamiento con corticoides ?
Es el mejor resultado que se puede esperar luego de la cirugía del Cushing . Quiere decir que el tumor fue extirpado completamente y que el resto de la glándula normal aún está inhibida o “dormida”. Puede llevar meses para que se reanude la función hipofisaria normal Mientras tanto el paciente debe recibir corticoides (hidrotisona) para protegerse de la insuficiencia adrenal. Posteriormente ,la necesidad de continuar con el tratamiento se determinará a través de estudios en sangre . Si la persona recibe crónicamente corticoides debe tener una identificación en la que figure que es un paciente que recibe y necesita corticoides ante cualquier situación de stress.

Ya estoy curado de la Enfermedad de Cushing..... ¿Por qué aún no me siento “normal” a 6 meses de la cirugía ?
La enfermedad de Cushing afecta varios tejidos y sistemas del organismo , causando problemas a nivel muscular ,y sobre la grasa corporal. Los músculos se tornan débiles y delgados , por lo que lleva mucho tiempo (9-12 meses) para que el organismo repare estas alteraciones por si mismo . Es muy común que la persona se sienta aún cansada, aún meses después de una cirugía exitosa. El exceso de peso no desaparece mágicamente, lleva tiempo y debería combinarse con un tratamiento dietario.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES

Existe algun tratamiento MÉDICO para este tipo de tumores?
En general NO, no existe un TRATAMIENTO ESPECÍFICO , por lo que el mejor tratamiento es la CIRUGÍA.
Hay varios trabajos donde se muestran los resultados de drogas como BROMOCRIPTINA Y CABERGOLINA es este tipo de tumor. En general los resultados en cuanto a la reducción tumoral no son buenos , y las dosis de estas drogas deben ser altas , con importantes efectos adversos.

¿ Debería intentar tratamiento médico antes de la Cirugía ?
En general NO , salvo que existan contraindicaciones para la cirugía. Tratamientos adicionales como la Radioterapia se pueden implementar en caso de tumores MUY invasivos y /o restos de tumor grandes luego de la Cirugía. Existe una sistemática para este tipo de tumores , es decir pautas que se pueden tomar y que fueron hechas por profesionales que conocen mucho sobre el tema. Una de ellas habla de tomar Conducta expectante en este tipo de adenomas , es decir NO HACER NADA , simplemente observarlos , y monitorearlos a través de estudios de imágenes anuales . Esta conducta estaría indicada para aquellos tumores NO funcionantes que miden hasta 1 cm , que están alejados o cercanos al quiasma óptico , pero que NO ocasionan transtornos visuales. Esta conducta se relaciona con EL LENTO CRECIMIENTO que tienen estos tumores. Esta conducta también sirve para aquellos que han sido operados y que permanecen con un pequeño resto visible por Resonancia .

CRANIOFARINGIOMA

Este tipo de tumor NO es un adenoma , deriva de un resto embrionario de la glándula hipofisaria durante el desarrollo fetal. Puede estar localizado dentro de la glándula hipofisaria o sobre ella. NO es cáncer . Se ven más frecuentemente en chicos y adolescentes , aunque también en adultos en menor proporción .
No producen ningún tipo de hormona pero pueden interferir con el normal funcionamiento de la hipófisis y ocasionar INSUFICIENCIA HIPOFISARIA , así como diabetes insípida.

Existe algún tratamiento médico para el craniofaringioma?
NO, la Cirugía es la primera opción . Algunos pacientes requieren Radioterapia posteriormente .

Los devastadores efectos clínicos producidos por pequeñas lesiones de la glándula hipófisis constituyen unas de las problemáticas más desafiantes que se plantean en el campo de la medicina interna, la oftalmología y la neurología.

Esto se debe a la complejidad anatómica y funcional de la hipófisis, una glándula tan esencial que es conocida como el “Director de orquesta del concierto endocrino”.

La misma es productora de diferentes hormonas con efecto inmediato sobre todo el sistema endocrino. Por otra parte , por su ubicación en la base del cerebro, tumores localizados en ella determinan la compresión de estructuras adyacentes vasculares y nerviosas, que pueden ocasionar alteraciones visuales, oculomotoras y/ o neurológicas.

En los últimos treinta años se han desarrollado notables progresos en el Diagnóstico de las diferentes afecciones hipofisarias, como así tambien en el Tratamiento Quirúrgico y Farmacológico de esta patología. En los años sesenta se introdujo definitivamente la técnica microquirúrgica transesfenoidal que posibilitó la extirpación de adenomas hipofisarios con escasa morbilidad por ser un abordaje mínimamente invasivo. Esta técnica se ha visto modificada y mejorada mediante el control intra-operatorio por imágenes y tecnología de vanguardia como los neuronavegadores , el bisturí ultrasónico y los abordajes endoscópicos , los que han transformado a esta cirugía en lo que se conoce como tratamiento quirúrgico “transnocturno”, es decir que el paciente se opera hoy y recibe el alta el día siguiente por la mañana.

El notable progreso en el desarrollo de sustancias capaces de frenar la producción de ciertas hormonas hipofisarias como la Prolactina y la Hormona de crecimiento permite controlar los efectos de este exceso hormonal y al mismo tiempo obtener la reducción del tumor sólo por métodos farmacológicos.

La radioterapia estereotáxica o Radiocirugía es un método mas moderno y eficaz que en pacientes que no responden a las terapéuticas convencionales.
Un trabajo en Equipo

Es importante conocer el correcto diagnóstico de los Adenomas Hipofisarios en las diferentes etapas de la vida. El trabajo conjunto de Endocrinólogos , Neurocirujanos , Patólogos , Bioquímicos , especialistas en imágenes y radioterapia, van a determinar el mejor enfoque diagnóstico y terapéutico. Los pacientes con adenomas hipofiasrios deben ser controlados durante mucho tiempo , algunos durante toda la vida. Por lo tanto una Cirugía en manos expertas , un adecuado manejo pre y postquirúrgico , un eficaz tratamiento médico , así como un correcto seguimiento son fundamentales para que el paciente logre una mejor calidad de vida y un menor riesgo de enfermedad